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由於國鐵民營化導致鐵道公司以盈利為最高指導原則，為了與私鐵競爭的壓力下，出現了不合理的排點以及因大量增班而導致缺少運轉士，造成人才培訓的斷層，加上人員管理上的缺失，和新式保安設備的工程延宕，最終導致這次的事故。

綜觀這些原因，卻令人驚訝於各個層面居然無人能夠負責，雖然在「航空、鐵道事故調查委員會」的最終報告中，相當程度的分析JR西日本的企業體質，是造成這次事故的主因之一，可惜的是外界大多將焦點放在運轉士個人，也因此本書花了相當大的篇幅，闡述JR西日本領導階層的問題，與企業組織本身的防衛心態與自傲，阻擋了公司組織的改革。

更令人洩氣的是，組織與政治的鬥爭，讓整起事故的後續更加複雜化。加上相較於歐美調查事故真相遠比檢調偵查來得重要，日本卻不重視了解結構性問題的原因調查，反而更著重於究責與處罰，這樣的發展就是調查對象為了不被「刑責」處罰，而必須造假來規避責任，最後就如書中所述，都已經發生了如此重大的事故，卻沒有任何事情獲得改善，這對遺族來說，不但是幫倒忙，也狠打一巴掌。