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術後48小時 醫生才知事情大條了

【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 2011.08.29 03:04 pm

一次器官捐贈卻造成五名病患感染愛滋，台大醫院移植團隊犯下全球罕見的醫療疏失。台大昨天召開檢討會議，報告今天出爐，初步證實，檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通出問題，讓人難以想像的是，醫師竟是在術後48小時後，才驚覺事情大條了。

國內移植權威、成大外科教授、台灣移植醫學學會理事長李伯璋說，昨晚詳閱台大醫院初步檢討報告後，心情很複雜。沒人是惡意、故意的，只是單純的溝通不良，卻釀成了這起重大醫療疏失，讓人意外又遺憾。依規定，在器官移植手術前，醫師必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病。報告內容顯示，檢驗師與器官勸募協調師透過電話溝通，卻在關鍵時刻，出現致命的失誤。

關鍵時刻 致命失誤

檢驗師在敘述時報告，口氣平靜，加上negative、reactive的英文讀音類似，協調師一時竟然意會不過來…

一般來說，檢驗報告透過電腦及電話通知兩個管道，傳達給主刀醫師。通常檢驗師在看到電腦檢驗報告時，為了爭取時效，都會先以電話將資料回報給協調師。

檢討報告指出，該名捐贈者並無B型肝炎及C型肝炎肝，依次敘述，B肝帶原negative（沒有）、C肝帶原negative（沒有）、B肝病毒抗體positive（有），緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive（有）。

由於檢驗師在敘述時報告，口氣順順的，且相當平靜，再加上negative、reactive的英文讀音類似，而協調師又一時意會不過來，認為捐贈者各項檢驗結果都正常，因此通知移植團隊可動刀。

不過，更令人意外的是，醫師居然是在事發之後，整整48個小時，才發現犯下大錯。台大醫院移植團隊兵分多路，在上周三(24日)下午陸續肺臟、肝臟、腎臟等四起器官移植手術，不料，醫師卻是在上周五(26日)傍晚，才在厚厚病歷上面看到捐贈者檢驗報告。

忙著移植 忘了報告

移植團隊上周三完成移植，隔天又趕至台東協助另一個手術，直到上周五回到醫院看到附在病歷上的檢驗報告…

李伯璋指出，一般來說，在移植手術之前，醫師都會先看捐贈者檢驗報告，而這份報告應該附上病歷上。但台大醫院在進行手術時卻沒有檢附該份報告，而是在兩天後才出現在病歷上。

為何有此疏失？報告也解釋了其中原因，移植團隊在上周三完成移植手術後，隔天又趕至台東馬偕醫院協助另一個器官移植手術，上周五才回到醫院，因此，直到當晚才看到附在病歷上的檢驗報告。

李伯璋指出，不能只單方面地責怪檢驗師、協調師或醫師，而是整個組織都必須負起責任，因為這是管理上出問題，院方必須負起共同責任。為了避免類似悲劇發生，李伯璋提醒，國內12家器官移植專責醫院一定要更小心，在整個過程中，務必相互提醒，不能只信人性，而忘記了科學檢驗報告。


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整件事發展至今.. 我只有一個想法...
在台灣... 為何不用中文來傳達訊息..

檢驗師在敘述時報告，口氣平靜，加上negative、reactive的英文讀音類似，協調師一時竟然意會不過來…

B肝帶原negative（沒有）、C肝帶原negative（沒有）、B肝病毒抗體positive（有），緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive（有）。

明明用有.. 沒有.. 就可以明確傳達訊息.. 偏偏要中英夾雜..
英文畢竟不是我們的母語... 發音不可能像外國人一樣標準..