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skydiver 2015-02-09 04:27 PM

引用:
作者blair
台灣不關心如何改善,只關心誰要負責
結案

追究責任永遠不會解開問題迷團!這是航空史發展上很重要的一個進步里程碑,簡單的說就是飛機掉下來能活著叫奇蹟,所以飛安調查的首要目的是著重在找出真相以便預防未來的空難。

很遺憾的是機師也在這次空難罹難了,不然透過當事人的陳述和自白,肯定可以為未來的飛安強化許多方面。可是在台灣這個扭曲的法規制度下不如外國,我很懷疑機師就算能存活下來,他要面對的是一票想追問人為疏失原因的媒體,而且面對台灣法律時機師沒有外國享有的免責權,人為疏失自己走了鬼門關一遭回來面對指責已經很難過了,還有可能被抓去關和被查封所有財產?笨到底的人才會去想飛安這兩個字願意坦白說出原因。

航空法規是用鮮血寫出來的!!!所以飛安調查是為了要找出任何空難原因的蛛絲馬跡,進而改進整個系統大環境的防護能力,不管是在人員訓練、機務維修、疲勞管理、架艙文化。。。都要做新的規範和改善,才能有機會防止下一台空難。

法規是死的,航空公司是把法規當最高標準還是最低標準?民航局對於法規的認定和嚴格執行與否也是會被用放大鏡來檢視。
韓亞航在舊金山失事以後,讓我們知道原來韓亞航的架艙文化疑似是老鳥獨大的傳統軍中梯次說,這種架艙文化的改變牽涉到傳統飛行員不受規範的心態例如降落一定要落地不能重飛否則丟臉?老鳥萬事一定對不能質疑否則小心後果?

CRM座艙資源管理的課程發展出來就是為了要打破這種傳統陋習,讓新時代的飛安思維觀念進入機師的養成訓練中,說白一點CRM訓練就是讓架艙紀律上軌道,讓資深的人不敢亂搞,資淺的敢質疑和指正。

CRM就是因為外國有太多的先例和事件以後才發展出來的系統改進方案,理論上如果確實有做好這種訓練,系統發展出來的制度和紀律下,上次馬公機師不會冒進想辦法一定要落地,這次事件也會有更多的討論才會動手處理引擎問題。但是你知道的,很多東西立意良善但是到了台灣就變成荒腔走板敷衍了事。

歷史上所有飛安的責任歸屬上,人為疏失一直都是佔很高的比率,所以飛安系統為此設計了很多防呆防護措施,就好比懸崖有人掉下去以後,當局在標示和圍欄甚至進入規定都有全面的改進以防下一個事件。期望真相能在飛安會的聯合調查下能真正找出原因,也能真正的做出改善的方法和訓練。

這次民航局個人認為應該著重在航空公司對於架艙文化和心態上如何全面改進提昇?說白一點就是老鳥文化打破和系統設計的程序紀律要遵守,因為這是人的心態問題所以需要時間和獎懲才能改變,要改變一個人的想法是多男的是啊!各位想想以前當兵時如何改掉軍中老鳥的積習就知道了。

如果只是單純拉機師回去考試,口試、操作就算都考過也都不能改變心態的!他可以緊急程序背的滾瓜爛熟,也可以操作考試時按照程序乖乖重飛,可在現實中的時候卻變成尼瑪的這次降落落下不去的話,不知道今天一整天要拖到幾點以後才能回家?理想和現實的差距就在這裡了∼

josetsun 2015-02-09 04:54 PM

引用:
作者skydiver
如果只是單純拉機師回去考試,口試、操作就算都考過也都不能改變心態的!他可以緊急程序背的滾瓜爛熟,也可以操作考試時按照程序乖乖重飛,可在現實中的時候卻變成尼瑪的這次降落落下不去的話,不知道今天一整天要拖到幾點以後才能回家?理想和現實的差距就在這裡了∼


正常人應該是會想今天硬要降下去的話,會不會7天後才能回家...

blair 2015-02-09 04:59 PM

引用:
作者josetsun
正常人應該是會想今天硬要降下去的話,會不會7天後才能回家...

在空難節目裡,提到有一次機場發生的空難就是因為機師想趕回家,
急於起飛又天候不佳視線不良,飛機在機場上撞到另一架飛機,兩架飛機的人員死傷破表..... :jolin: :jolin: :jolin:

SpiceAndWolf 2015-02-09 05:06 PM

其實民航局去年就噹過復興搞的CRM和教育訓練了
就是我前面說的GE5111的調查報告

skydiver 2015-02-09 05:24 PM

引用:
作者josetsun
正常人應該是會想今天硬要降下去的話,會不會7天後才能回家...

正常人會想尼瑪的這種爛天氣或是爛飛機讓我屁股坐起來熱熱的。。。

所以對岸的機場遇到惡劣天氣雷雨包時會索性關掉機場停止航班,不讓機師有被逼提槍上場的機會,這就是飛安系統的防護力量。

引用:
作者blair
在空難節目裡,提到有一次機場發生的空難就是因為機師想趕回家,
急於起飛又天候不佳視線不良,飛機在機場上撞到另一架飛機,兩架飛機的人員死傷破表..... :jolin: :jolin: :jolin:

這就是歷史上第一大空難紀錄!!!
http://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%89...%A9%BA%E9%9B%A3
幹這檔事的肇事者就是那種很會唸書和飛得一手好飛機的滿分飛行員(引自維基:他是荷航旗下一位非常有經驗的機師,擁有超過12,000小時的飛行經驗並且長年擔任新進飛行員的訓練官。)。。。為什麼這種滿分的機長會犯下這種白痴的錯誤?之後就引發了歐美先進國家的飛安改進系統進化,提出很多完善的改進計畫和觀念。

人之常情常引導出人為疏失就是這套系統要打破的主要目的。

josetsun 2015-02-09 05:34 PM

引用:
作者skydiver
正常人會想尼瑪的這種爛天氣或是爛飛機讓我屁股坐起來熱熱的。。。

所以對岸的機場遇到惡劣天氣雷雨包時會索性關掉機場停止航班,不讓機師有被逼提槍上場的機會,這就是飛安系統的防護力量。



關場轉降也是一個風險...

tobylin 2015-02-09 05:38 PM

復興航空的問題很大,沒有照SOP Double Confirm,單人肆意操作關閉油門。

blair 2015-02-09 05:39 PM

引用:
作者josetsun
關場轉降也是一個風險...

我經歷過
1. 颱風來臨前的大雨中降落->成田,重飛一次,然後第二次硬降 :cry:
2. 成田機場因側風過大暫時關閉,飛機改飛羽田,但當時羽田為國內機場無海關,加完油等成田開放後飛機又起飛至成田降落
3. 還有一次好像是去大陸出差的時候飛機莫名其妙重飛

跟空難發生高度正相關的因素都被我遇到過了.... :fear: :stupefy:

rainwens 2015-02-09 05:52 PM

引用:
作者blair
在空難節目裡,提到有一次機場發生的空難就是因為機師想趕回家,
急於起飛又天候不佳視線不良,飛機在機場上撞到另一架飛機,兩架飛機的人員死傷破表..... :jolin: :jolin: :jolin:

人會有情緒、有壓力、有疾病,莫非定律就是這樣出來的.......
所以需要從制度上、設計上來讓人犯錯的機率降至趨近於零。

無愛無恨 2015-02-09 06:27 PM

引用:
作者A級黑豬肉
不是朝機頭難道是朝機尾??
.
.
.

我的意思是, 應該會循著原本的飛行路徑往影片拍攝者而去, 而不是出現大轉彎
飛安會不應該亂放話, 說什麼兩具引擎都失效, 現在又變成墜機前17秒有動力
你覺得這是嚴謹的調查態度嗎?

引用:
作者虎斑貓
飛機失速之後,飛機可能受到各種因素影響(側風、渦流等)而導致出現各種奇怪的飛行姿態。在我看來,這飛機比較像是左邊的翼面先失速向下掉,使飛機呈現向左傾轉的狀態... :think:

如果是這樣的話, 機頭也會跟著往下掉, 那台計程車也會在劫難逃,
但實際上整個機身是與地面平行的
我的看法還是傾向為了閃避路旁那棟大樓而把油門加過頭, 導致這樣的結果 :think:


所有的時間均為GMT +8。 現在的時間是07:46 AM.

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